Keratinofiilisten rihmasienten aiheuttama ihon, hiusten ja kynsien infektio.

Dermatofyyttejä on kolmea (3) eri sukua, ja noin 30 patogeneettistä lajia.

  • Trichophyton (T.),
  • Microsporum (M.)
  • Epidermophyton (E.)

Tartunta leviää ihmisestä toiseen (antropofiili) tai eläimestä ihmiseen (zoofiili).

Yleisimmin esiintyvät:

Antropofiilit: T. rubrum, E. floccosum, M. audouinii, T. tonsurans, T. violaceum ja
Zoofiilit: M. canis, T. mentagrophytes, T. verrucosum.

Erottaminen on tärkeää hoitostrategian ja tarttumisriskin suhteen, sillä antropofiiliset lajit voivat aiheuttaa tinea capitis ja tinea corporis -pienepidemioita esim. kouluissa ja laitoksissa. Zoofiilien tapauksessa saatetaan joutua hoitamaan sekä eläimiä että ihmisiä.

Mikroskopia

Hiuksesta, kynnestä tai ihosta otettu näyte asetetaan objektiivilasille. Sen päälle pudotetaan muutama KOH-pisara (20 – 30 %). Näytteen annetaan hydrolysoitua noin 20 minuuttia ennen sen tarkastelemista mikroskoopin avulla. Jos näytettä kuumennetaan, voidaan sitä tarkastella jo muutaman minuutin kuluttua. Muista, että jos potilas on käyttänyt paikallishoitovalmistetta 14 vrk sisällä tai sisäistä lääkitystä 1 kk sisällä (kynsisienen kohdalla 6 kk sisällä), viljelytulos ei ole luotettava.

Woodin valo

Microsporum-lajien diagnostiikkaan käytetään Woodin valoa eli UV-lamppua, josta on suodatettu pois yli 365 nm:n aallonpituudet. Malassezia furfur (Pitysporum ovale) fluoresoituu keltaiseksi.

Tinea capitis   Tinea corporis ja tinea cruris   Tinea pedis

Tinea unguium (kynsisieni)

Tyypillisin taudinkuva on distaalinen/lateraalinen, kynnenalainen, kellertäväksi värjäytynyt, hyperkeratoottinen kynsialue, johon liittyy usein onykolyysiä (Distal lateral subungual onychomycosis DLSO). Kynsisieni voi esiintyä myös vaaleina muutoksina kynnen pinnalla (White superficial onychomycosis WSO) tai proksimaalisesti kynsimarrosta alkavana (Proximal subungual onychomycosis PSO). Kaikki tautimuodot voivat johtaa koko kynnen dystrofiaan (Total dystrophic onychomycosis TDO). Yleisimmin todetaan T.rubrum (> 90 %). Hiiva- ja homesienilöydökset ovat useimmiten kontaminantteja ja edellyttävät uusintanäytettä ennen hoidon aloitusta. Varpaankynsien infektiossa on usein mukana myös jalkasilsa. Sormien kynsisieni-infektioon liittyy lähes aina samanaikainen varpaankynsi-infektio.

Huomaa: Kynsisienen diagnoosia ei voi asettaa pelkästään kliinisellä tutkimuksella, koska lukuisat erotusdiagnoosit voivat muistuttaa sieni-infektiota, erityisesti kynsipsoriaasi, mutta myös muut ihosairaudet (esim. ekseema, lichen planus, krooniset paronykiat), traumat, lääkkeet, idiopaattiset kynsihäiriöt ja tietyt sairaudet (esim. hypotyreoidismi, lymfoödeema). Jos nämä sairaudet ovat aiheuttaneet kynsiin muutoksia, on suurempi riski saada sekundaarinen sieni-infektio.

Onykomykoosi ei häviä itsestään, vaan yleensä etenee hitaasti, mikäli sitä ei hoideta. Hoitoindikaatio riippuu kynsisienen aiheuttamasta toiminnallisesta ja kosmeettisesta haitasta, kivusta tai mahdollisista sekundaari-infektioista (paronykia, selluliitti ja erysipelas), joilla voi olla kauaskantoisia seurauksia erityisesti diabetesta ja verenkiertohäiriöitä sairastaville potilaille.

On tärkeää varmistua siitä, että tyydyttävän hoitotehon saavuttamiselle on kohtuulliset edellytykset. Parhaat hoitotulokset nähdään nuoremmilla henkilöillä, joiden kynnen kasvu on normaalia (n. 1-2 mm kuukaudessa), kun taas hidas tai pysähtynyt kynnen kasvu esim. iäkkäämmillä tai myksödeemaa sairastavilla potilailla ennustaa vaatimatonta hoitovastetta.
Hoito on yleensä systeemistä ja pitkäaikaista.

Terbinafiinia, itrakonatsolia ja flukonatsolia käytetään kynnen dermatofyytti-infektioon, kahta viimeksi mainittua lisäksi Candida-lajin aiheuttamiin infektioihin ja itrakonatsolia homesienten aiheuttamiin infektioihin. Monissa tutkimuksissa terbinafiini on osoittautunut tehokkaimmaksi, kun taas kokemukset flukonatsolista ovat rajoittuneempia.

Täydellinen kliininen ja mykologinen paraneminen voidaan saavuttaa noin 2/3:lla potilaista ohjeen mukaan toteutuneiden systeemisten hoitojen jälkeen. Systeemiseen hoitoon yhdistetty paikallishoito lääkkeellisellä kynsilakalla (amorolfiini) saattaa parantaa hoitotehoa. Kynsisienen uusiutuminen on varsin tavallista.

Paikallishoito lääkkeellisellä kynsilakalla monoterapiana on harvoin riittävän tehokasta. Sitä voidaan käyttää lähinnä alkavassa yksittäisen kynnen distaalisessa tai pinnallisessa taudissa. Potilaita, joita jostakin syystä ei voida/haluta hoitaa systeemisillä sienilääkkeillä, voidaan hoitaa paikallisesti kynsiä viilaamalla ja keratolyyttisillä voiteilla yhdessä paikallisen sienilääkkeen kanssa.

Tinea unguiumin hoito:

Hoitostrategia

  • Systeeminen hoito mahdollisesti yhdessä paikallishoidon kanssa.
  • Paikallishoitoa voidaan käyttää monoterapiana tietyissä tapauksissa, kuten pinnallisessa onykomykoosissa ja mahdollisesti lievissä alkavissa distaalisissa (< 25 % kynnen pinta-alasta) varpaankynsionykomykoosin tapauksissa, jotka eivät ole levinneet kynnen alaiseen sidekudospohjaan.
  • Yhdistäminen jalkahoitoon, jolla saadaan poistettua kliinisesti sairas kynsikudos.
  • Jos hoito ei tehoa tai diagnoosi on epävarma, potilas lähetetään erikoislääkärin vastaanotolle.
  • Hoidon tavoitteena on oireettomuus, kliininen teho ja täydellinen remissio.
  • Residiivejä ehkäistään seurannan avulla.

Systeeminen hoito

Vaikuttava aine: Terbinafiini
Annostussuositus: 250 mg päivässä
Hoidon kesto: Virallinen suositus 12 viikkoa (varpaankynnet), usein kuitenkin vaaditaan 16-20 viikon hoito. Mikäli infektio on vain sormenkynsissä, hoitoaika on 6 viikkoa.
Yleiset haittavaikutukset: Ruokahalun heikkeneminen, oksentelu, vatsakivut, ripuli, urtikaria, ihottuma, päänsärky. Lisätietoja on myös osoitteessa.

Turvallisuusohjeet:

  • Lupus erythematosus (paikallinen tai systeeminen) saattaa olla terbinafiinin käytön vasta-aihe.
  • Ei saa käyttää raskaana oleville.
  • Hoito on lopetettava, jos esiintyy merkkejä maksan vajaatoiminnasta.

Yhteisvaikutukset:

  • Terbinafiini metaboloituu useita reittejä, joten lääkeinteraktiot ovat yleensä vähäisiä.
  • Terbinafiini toimii CYP2D6-estäjänä, joten se kasvattaa kolmivaiheisten depressiolääkkeiden ja todennäköisesti muiden tämän entsyymin hajottamien lääkkeiden (beetasalpaajat, ryhmän 1C rytmihäiriölääkkeet, SSRI-lääkkeet, B-tyypin MAO-estäjät) konsentraatiota plasmassa.
  • Rifampisiini (CYP-järjestelmän induktori) voi tehostaa terbinafiinin hajoamista ja alentaa sen pitoisuutta.
  • Terbinafiini saattaa suurentaa siklosporiinin puhdistumaa.

Vaikuttava aine: Itrakonatsoli
Annostussuositus ja hoidon kesto: Pulssihoito: 200 mg 2 kertaa päivässä viikon ajan, 3 viikon tauko. Sormien kynsiin 2 pulssia ja varpaiden kynsiin 3-4 pulssia. Yhtäjaksoinen hoito: 200 mg x1 3 kk ajan.
Yleiset haittavaikutukset: Ruoansulatuskanavan häiriöt, vaikutukset maksaan, päänsärky, huimaus, ihoreaktiot. Lisätietoja on myös osoitteessa.

Turvallisuusohjeet:

  • Ei saa käyttää raskauden ja imetyksen aikana.
  • Tunnettu maksasairaus tai sydämen vajaatoiminta on vasta-aihe.
  • Vasta-aiheet: samanaikainen hoito CYP3A4-entsyymin kautta metaboloituvilla lääkkeillä: QT-ajan pidentyminen (mm. astemitsoli, sisapridi, terfenadiini), rabdomyolyysin riski (HMG-CoA-reduktaasinsalpaajat atorvastatiini, lovastatiini, simvastatiini). Samanaikainen triatsolaamin, peroraalisen midatsolaamin, nisoldipiinin tai torajyväalkaloidien käyttö.

Yhteisvaikutukset

  • Runsaasti yhteisvaikutuksia: ajantasainen tieto on syytä tarkistaa Pharmaca Fennicasta.
  • CYP3A4 induktorit heikentävät itrakonatsolin tehoa: rifampisiini, rifabutiini, fenytoiini, karbamatsepiini, fenobarbitaali, isoniatsidi.
  • CYP3A4-estäjät voivat lisätä itrakonatsolin hyötyosuutta: klaritromysiini, erytromysiini, ritonaviiri, indinaviiri.
  • Mahan happoisuutta vähentävä lääkkeet heikentävät itrakonatsolin imeytymistä.
  • Itrakonatsol lisää atorvastatiinin, lovastatiinin ja simvastatiinin konsentraatiota plasmassa merkittävästi, jolloin on olemassa rabdomyolyysin vaara.
  • Itrakonatsoli voi lisätä digoksiinin konsentraatiota.
  • Oraalisten antikoagulanttien, kalsiuminestäjien, siklosporiinin, takrolimuusin ja sirolimuusin vaikutus saattaa lisääntyä.
  • Itrakonatsoli estää buspironin, siklosporiinin, midatsolamin ja triatsolamin hajoamista.

Vaikuttava aine: Flukonatsoli
Annostussuositus ja hoidon kesto: 150 mg viikoittain 3-6 kuukauden ajan (sormien kynnet) ja 6–12 kk (varpaankynnet)
Yleiset haittavaikutukset: Pahoinvointi, oksentelu, vatsakivut, ripuli, maksan
transaminaasiarvojen kohoaminen, päänsärky, ihottuma. Lisätietoja on myös osoitteessa.

Turvallisuusohjeet:

Samanaikainen sisapridihoito on vasta-aihe, samoin terfenadiinihoito, mikäli flukonatsolin annos on vähintään 400 mg/vrk.
Saadaan käyttää raskauden ja imetyksen aikana vain tietyin edellytyksin.

Yhteisvaikutukset:

Melko runsaasti yhteisvaikutuksia: ajantasainen tieto on syytä tarkistaa Pharmaca Fennicasta.
Antikoagulantit: huolellinen seuranta. Tarvittaessa fenprokumonin ja varfariinin annostusta on vähennettävä.
Sulfonyyliureoiden (tolbutamidi) puoliintumisaika pitenee: hypoglykemiariski.
Lyhytvaikutteisten bentsodiatsepiinien vaikutus lisääntyy. Siklosporiinin ja takrolimuusin pitoisuudet voivat lisääntyä. Teofylliinin toksisuus ja tsidovudiinin haittavaikutukset lisääntyvät.
Rifampisiini vähentää flukonatsolin konsentraatiota.

Paikallishoito

Vaikuttava aine: Amorolfiini (lakka)
Annostussuositus ja hoidon kesto: Yleensä 1-2 kertaa viikossa 6 kk:n (sormenkynnet) ja 12 kk:n ajan (varpaankynnet). Hoito voidaan tarvittaessa toistaa.
Haittavaikutukset: Ei tiedossa.

Ylläpitohoito ja seuranta

  • Erityistä ylläpitohoitoa ei tarvita, mutta hoidon onnistuminen edellyttää hyvää hoitomyöntyvyyttä.
  • Säännöllinen jalkahoito on hyödyksi.
  • Tehoa eli kliinistä remissiota on seurattava.
  • Jos hoito ei tehoa, on ehkä vaihdettava lääkevalmistetta.